Ik schrijf me in als mantelzorger

Met het invullen en versturen van dit formulier schrijf je je kosteloos en vrijblijvend in als mantelzorger bij stichting de Kap. Zodra we je inschrijving ontvangen en geregistreerd hebben krijg je regelmatig ons informatiebulletin “Mantelzorg Actueel” toegestuurd en jaarlijks ons magazine Informeel. Zo ben je steeds op de hoogte van actuele zaken rondom mantelzorg, activiteiten voor mantelzorgers in Apeldoorn en de uitreiking van de mantelzorgwaardering.

 
Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)
geboortedatum(Vereist)

Ik ben mantelzorger voor mijn:(Vereist)
Er zijn meerdere keuzes mogelijk.
Ziektebeeld van degene voor wie je zorgt:(Vereist)
Er zijn meerdere keuzes mogelijk.

Heb je behoefte aan ondersteuning?
Zo ja, op het gebied van:
Er zijn meerdere keuzes mogelijk

Wil je hierover contact met een consulent van de Kap?
Als je ‘JA’ invult neemt de mantelzorgconsulent binnen 5 werkdagen contact met je op.
Hoe kwam je terecht bij de Kap

Toestemming(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.